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Ville
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Téléphone portable
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Date de naissance
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Numéro de licence
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Certificat médical
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:
Pour l'adhesion d'un mineur, vous pouvez répondre au
Questionnaire de santé spécifique
permettant d'être dispensé de certificat médical.
J'atteste avoir répondu NON à toutes les questions du questionnaire santé des mineurs
Note : Si vous êtes dans le cadre du renouvellement d'une licence, vous pouvez répondre au
Questionnaire de santé
permettant d'être dispensé de certificat médical.
J'atteste avoir répondu NON à toutes les questions du formulaire CERFA N°156999*01
Date du certificat médical
*
:
réinscription
*
:
- Choisir -
oui
non
accepte la diffusion de photo
*
:
- Choisir -
oui
non
Parent 1
Nom
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:
Prénom
*
:
Relation
*
:
- Choisir -
Père
Mère
Grand père
Grand mère
Beau père
Belle mère
Oncle
Tante
Responsable légal
Assistant familial
Assistante familiale
Email
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:
Adresse (Si différente de celle du membre)
*
:
Adresse (suite)
*
:
Code postal
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Ville
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:
Téléphone portable
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Parent 2
Nom
*
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Prénom
*
:
Relation
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- Choisir -
Père
Mère
Grand père
Grand mère
Beau père
Belle mère
Oncle
Tante
Responsable légal
Assistant familial
Assistante familiale
Email
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Adresse (Si différente de celle du membre)
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Adresse (suite)
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Code postal
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- Choisir -
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KARATE TRADI ADULTES ( 18 et +)
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BUREAU CONTACT
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